私は、次の（1）の各号のいずれかに該当し、もしくは（2）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（1）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴社との取引が停止され、または貴社の通知により貴社との取引が解約されても異議を申しません。取引の停止または解約により私に損害が生じた場合にも、貴社になんらの請求をしません。また、貴社に損害が生じたときは、私がその責任を負います。

（1）貴社との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

1. 暴力団
2. 暴力団員
3. 暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者
4. 暴力団準構成員
5. 暴力団関係企業
6. 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
7. その他前各号に準ずる者（以下、1 ~ 7 に該当する者をあわせて「暴力団員等」という。）
8. 以下のいずれかに該当する者
   • （イ）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
   • （ロ）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
   • （ハ）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
   • （ニ）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
   • （ホ）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

（2）自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。

1. 暴力的な要求行為
2. 法的な責任を超えた不当な要求行為
3. 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
4. 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為
5. その他前各号に準ずる行為

以上